Vilka nationella eller regionala åtgärder mot coronavirus är evidensbaserade?

[Printzensköld]

Man har inte valt att lägga smittspridningen på en hög nivå. Åtgärderna man har valt är baserade på långsiktig uthållighet. Man tänker sig att vi måste leva med det här under lång tid framåt, och då är det sannolikt svårt att ha samhället nerstängt.

Jo man lade initialt nivån betydligt högre jämfört med vad en nedstängning hade inneburit. Maximal nivå givet att vårdresurserna räcker. Om man väljer att kalla detta förfarande "strategin för långsiktig uthållighet" är ovidkommande. Man hade kunnat inleda med "strategin för att ta det säkra före det osäkra" och väntat ett antal veckor med den inslagna vägen. Då hade man sannolikt upptäckt bristerna i äldrevården och hemtjänsten.

Sedan är det ju så att vi har inte smittspridning på hög nivå generellt i Sverige. I Stockholm med omnejd har det varit hög smittspridning, medan i resten av landet är den måttlig eller låg.

Så är det i många länder. När man jämför är det nationella medelvärden man använder.

Slutligen förefaller det inte finnas någon tydlig korrelation mellan strikta åtgärder och smittspridning. Belgien stängde ner tidigt men är värst drabbat i Europa. UK stängde ner så fort rapporten från Imperial College släpptes och de är nästan lika illa drabbade ...

Man borde heller inte förvänta sig en sådan korrelation mellan olika länder eftersom det då finns andra variabler som påverkar spridningen. Det viktiga i sammanhanget är dock att det finns en tydlig korrelation mellan smittspridning och mänsklig social interaktion för ett och samma land (alla andra variabler oförändrade). De länder som har drabbats hårt trots nedträngningar hade drabbats ännu hårdare utan. Desto större anledning för både Belgien och UK att införa hårda restriktioner alltså (eller man kanske ska uttrycka det som att det var tur att de redan hade infört hårda restriktioner när de väl hade otur och av en slump drabbades hårt, om det du skriver stämmer).

Det är ett logiskt felslut (som görs om och om igen i denna debatt) att peka på länder som har en stor smittspridning trots att det stängt ner och hävda att nedstängning inte garanterar någon effekt. För att dra den slutsatsen måste man veta vad samma land hade haft för smittspridning i samma situation utan någon påtvingad social isolering.

[Printzensköld]

Såg för övrigt på nyheterna att Sydkorea nyligen öppnade upp, men snabbt stängde ner igen då man fick nya konstaterade fall. Känns inte som att lockdown utan slut i sikte är en hållbar strategi.

Personligen förespråkar jag bara att man gör en initial lockdown för att kunna utvärdera läget och begrunda valmöjligheter. Vilken väg som sedan är den bästa tror jag att vi vet för lite om i dagsläget. Den svenska "stålbads"-strategin är ju fritt fram att använda om man efter överväganden vill göra det. Det verkar som att de flesta ändå tänker sig att det kommer ett vaccin inom ett par år och att det är värt att kämpa en del under den perioden för att hålla dödstalen nere. En strategi som uppmärksammats en del är https://medium.com/@tomaspueyo/coronavi ... 9337092b56.

[Printzensköld]

Från https://www.svd.se/giesecke-de-flesta-k ... tt-smittas

Det finns nästan ingenting vi kan göra för att förhindra denna spridning: en nedstängning kan försena antalet fall ett tag, men när begränsningarna släpps kommer fallen ändå. Jag tror att när vi räknar antalet dödsfall i varje land om ett år så kommer siffrorna att vara ungefär desamma, oavsett vilka åtgärder som vidtagits.

Det finns bara ett sätt på vilka siffrorna kan blir desamma i slutändan, nämligen genom att våra grannländers äldre befolkning framöver drabbas lika hårt som Sveriges. Borde övriga länder därmed inte lägga resurser på att förhindra smittspridning inom äldrevård och hemtjänst? Är detta bortkastat arbete? Om detta är sant varför skulle det inte vara bortkastat arbete att göra det i Sverige?

Representerar denne mans fatalism och pessimism den svenska hållningen och strategin? Hur hårt knuten är han till FHM och hur stort inflytande har han haft under denna process undrar man.

[Johannes]

Jo man lade initialt nivån betydligt högre jämfört med vad en nedstängning hade inneburit. Maximal nivå givet att vårdresurserna räcker. Om man väljer att kalla detta förfarande "strategin för långsiktig uthållighet" är ovidkommande. Man hade kunnat inleda med "strategin för att ta det säkra före det osäkra" och väntat ett antal veckor med den inslagna vägen. Då hade man sannolikt upptäckt bristerna i äldrevården och hemtjänsten.

Det är spekulation. Det är fullt möjligt, och till och med troligt, att det inte hade påverkat situationen särskilt mycket med en total nedstängning. Spridningen var redan så omfattande i Stockholm att det troligen inte hade gjort stor skillnad.

Eftersom man redan visste en del om viruset, t ex att R0 troligen var omkring 2,5, är det inte orimligt att i stället för att "ta det säkra före det osäkra" sätta in åtgärder som epidemiologiska experter bedömde var väl avstämda för att reglera ner spridningen till R under 1.

De länder som har drabbats hårt trots nedträngningar hade drabbats ännu hårdare utan.

Återigen spekulation. Det finns som sagt en hel del som tyder på att betydligt mjukare åtgärder hade räckt.

Det är ett logiskt felslut (som görs om och om igen i denna debatt) att peka på länder som har en stor smittspridning trots att det stängt ner och hävda att nedstängning inte garanterar någon effekt. För att dra den slutsatsen måste man veta vad samma land hade haft för smittspridning i samma situation utan någon påtvingad social isolering.

Det är exakt samma logiska felslut att dra slutsatsen att nedstängning har någon avgörande effekt.

[Johannes]

Personligen förespråkar jag bara att man gör en initial lockdown för att kunna utvärdera läget och begrunda valmöjligheter.

Problemet med en sådan inställning är att den ignorerar kostnaden för lockdown. Givetvis är det svårt att göra totalkalkylen i början av pandemin när fakta är osäkra, men vi visste trots allt en del från Kina. Vid samhällsplanering brukar man sätta ett pris på människoliv, t ex i quality-adjusted life year (QALY). I Sverige sätter man ett pris på i storleksordningen en miljon kr per QALY. Ett räkneexempel är parametrarna är lite tagna ur luften, men kanske inte helt orimliga: Antag att vi med en total lock-down hade sparat 1500 av de 3000 liv covid har tagit fram till nu. Antag att varje dödsfall motsvarar 5 QALY. Då vore en rimlig samhällskostnad för åtgärderna 1500 x 5 x 1 miljon kr, dvs 7,5 miljarder kr. Givet vad vi ser nu avseende effekten på ekonomin kan man nog säga att kostnaden för en total lockdown skulle vara storleksordningar större.

Man kan invända att det ändå är viktigare att rädda människoliv än ekonomin. Men då bortser man från hälsoeffekten av en kraftig ekonomisk nedgång i andra delar av samhället. En mindre ekonomi innebär mindre pengar att betala löner till sjuksköterskor och läkare, att bygga nya sjukhus för, att forska fram nya medicinska behandlingar som vi förväntar oss ska komma i framtiden och bota sjukdomar vi idag dör av, att vi inte kan implementera trafiksäkerhetsåtgärder som räddar liv i trafiken, etc.

Jag tycker det är intellektuell slapphet att ropa efter lockdown utan att åtminstone försöka göra totalkalkylen.

[Printzensköld]

Det är fullt möjligt, och till och med troligt, att det inte hade påverkat situationen särskilt mycket med en total nedstängning. Spridningen var redan så omfattande i Stockholm att det troligen inte hade gjort stor skillnad.

Ja det finns nog en tidpunkt där i stort sätt skadan redan var skedd m.a.p de äldre. Det förnekar jag inte. Jag förespråkar ingen omfattande nedstängning efter den tidpunkten. Då var problemet långt gånget och uppmärksammat så att man kunde börja åtgärda svagheterna.

Återigen spekulation. Det finns som sagt en hel del som tyder på att betydligt mjukare åtgärder hade räckt.
...
Det är exakt samma logiska felslut att dra slutsatsen att nedstängning har någon avgörande effekt.

Nej det är ett matematiskt faktum. Det enda sättet en nedstängning inte minskar smittspridningen är om människor ändå träffar varandra i samma utsträckning genom att trotsa förbuden. Det har inte skett i Europa mig veterligen. Om även "mjukare åtgärder" gör att människor håller samma avstånd så är det såklart lika effektivt. Det har inte fungerat i Stockholm dock. Speciellt inledningsvis. Fulla barer på helger (där möjligen ett och annat vårdbiträde har vistats), lösviktsgodis och kundpinnar som används flitigt i mataffärer. Joggare och fotgängare på nära avstånd på gångvägar. Människor som tar i handtag utan handskar. Man ser det så fort man går ut här i Stockholm.

[Printzensköld]

Problemet med en sådan inställning är att den ignorerar kostnaden för lockdown ...

Man bör absolut ta ekonomiskt, socialt och psykiskt lidande orsakat av en lockdown i beaktande. Man kan kontinuerligt monitorera detta ganska effektivt gissar jag, och löpande räkna på vad det kostar och väga det mot antalet förlorade människoliv/levnadsår med olika formler om man har lust. Kommer man fram till att det inte är hållbart längre kan man avbryta och öppna upp igen.

[Johannes]

Nej det är ett matematiskt faktum. Det enda sättet en nedstängning inte minskar smittspridningen är om människor ändå träffar varandra i samma utsträckning genom att trotsa förbuden. Det har inte skett i Europa mig veterligen. Om även "mjukare åtgärder" gör att människor håller samma avstånd så är det såklart lika effektivt. Det har inte fungerat i Stockholm dock. Speciellt inledningsvis. Fulla barer på helger (där möjligen ett och annat vårdbiträde har vistats), lösviktsgodis och kundpinnar som används flitigt i mataffärer. Joggare och fotgängare på nära avstånd på gångvägar. Människor som tar i handtag utan handskar. Man ser det så fort man går ut här i Stockholm.

Nej, det är inte ett matematiskt faktum. Effekten av en lockdown är mer komplicerad än att man rakt av kan anta att alla kontakter mellan människor upphör. För det första innebär det att i stort sett alla människor som blir instängda i samma hushåll kommer att smittas om någon av dem var smittad från början. Eftersom det tar 3-4 veckor innan man ens ser någon effekt av en lockdown på smittspridningen i samhället innebär det att initialt kommer det smittas fler människor än det hade gjort annars. Detta är väl belagt i modellstudier. För det andra kommer en rätt stor andel av alla att trotsa förbuden. Hur stor andel beror på sociokulturella faktorer. För det tredje går en lockdown aldrig att genomföra helt konsekvent, eftersom rätt stora grupper måste vara ute i samhället: sjukvårdspersonal, personal i transportsektorn, blåljuspersonal, butikspersonal, driftspersonal för infrastruktur etc.

En lockdown medför mycket stora kostnader för samhället varje dag, och effekten den har på smittspridningen kan vara högst tveksamt mycket större jämfört med genomtänkta åtgärder. Lockdown är ett bra verktyg för handlingskraftiga politiker, medan intelligenta beslutsfattare i stället väger åtgärdernas förmodade effekt mot kostnaden.

[Johannes]

Man bör absolut ta ekonomiskt, socialt och psykiskt lidande orsakat av en lockdown i beaktande. Man kan kontinuerligt monitorera detta ganska effektivt gissar jag, och löpande räkna på vad det kostar och väga det mot antalet förlorade människoliv/levnadsår med olika formler om man har lust. Kommer man fram till att det inte är hållbart längre kan man avbryta och öppna upp igen.

I Norge har man beräknat att bara kostnaden för samhället av att ha skolorna stängda är 1,7 miljarder/dag. Har inte sett några beräkningar för övriga delar av samhället men låt oss försiktigt anta att totala kostnaden är 10 miljarder om dagen. Om vi bara för räkneexemplets skull antar att Norges antal döda annars skulle motsvara Sveriges så har de sparat ca 1500 liv under två månader. Med det tidigare räkneexemplet skulle en samhällsekonomiskt motiverad kostnad för det vara ca 7,5 miljarder kr. Alltså, varje dag med stränga åtgärder kostar lika mycket för samhället som hela nyttan över två månader är värd ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Du tycker att man kan räkna på detta "om man har lust", och öppna upp igen om det inte är hållbart. Under tiden har åtgärderna kostat omkring 50 gånger fler kvalitetsjusterade livsår som man hade kunnat spara i andra delar av samhället med ett bättre resursutnyttjande. Det tur att det inte är du som bestämmer i Sverige!

[Printzensköld]

Bra poänger! Har några invändningar dock.

För det första innebär det att i stort sett alla människor som blir instängda i samma hushåll kommer att smittas om någon av dem var smittad från början.

Samma människor hade sannolikt smittat varandra även utan en lockdown eftersom de bor tillsammans.

Eftersom det tar 3-4 veckor innan man ens ser någon effekt av en lockdown på smittspridningen i samhället innebär det att initialt kommer det smittas fler människor än det hade gjort annars. Detta är väl belagt i modellstudier.

Vore intressant all läsa. Har du någon referens?

För det andra kommer en rätt stor andel av alla att trotsa förbuden. Hur stor andel beror på sociokulturella faktorer. För det tredje går en lockdown aldrig att genomföra helt konsekvent, eftersom rätt stora grupper måste vara ute i samhället: sjukvårdspersonal, personal i transportsektorn, blåljuspersonal, butikspersonal, driftspersonal för infrastruktur etc.

Instämmer i att det finns få saker som i praktiken går att genomföra absolut perfekt här i världen. Oftast är det inte något bra argument för att låta bli dock. Om det finns något land där en lockdown skulle åtlydas är det nog i Sverige. Den som hävdar att lockdowns i t.ex Belgien och UK inte var nödvändiga, inte hade någon effekt eller t.o.m har förvärrat situationen tycker jag nog har bevisbördan på sin sida snarare än någon som hävdar motsatsen.

En lockdown medför mycket stora kostnader för samhället varje dag, och effekten den har på smittspridningen kan vara högst tveksamt mycket större jämfört med genomtänkta åtgärder. Lockdown är ett bra verktyg för handlingskraftiga politiker, medan intelligenta beslutsfattare i stället väger åtgärdernas förmodade effekt mot kostnaden.

Kan vara ett bra verktyg även för intelligenta beslutsfattare. Kostnaderna är i stort sätt proportionella mot hur länge man håller samhället stängt. Och som sagt, man har valmöjligheten att avbryta när som helst. Att det tar lite tid att fatta detta beslut kommer enbart att slå på kostnaden och inte på människoliv. Inkubationstiden ger inga negativa konsekvenser med denna strategi. Utan en lockdown har man visserligen valmöjligheten att stänga ner om det skulle spåra ur, men den tid det tar att diskutera och fatta beslutet kommer att kosta människoliv. Inkubationstiden gör dessutom att det kan ha varit "för sent" redan när man började diskutera ett strategibyte.

Sedan finns det andra fördelar med att vinna tid mot en smitta. Man får hela tiden ny kunskap. Även om man i ett värsta-fall-scenario inte kan hindra alla från att bli smittade innan det kommer ett vaccin, kanske man kan lära sig hur man ska göra så att en mindre andel dör. Andra fördelar kan man läsa om i https://www.dn.se/insandare/klokt-av-an ... t-viruset/

[Johannes]

Jag konstaterar att du inte har några fler argument. Det är löst tyckande och antaganden som står mot den rationella strategin att väga nyttan mot kostnaden, som är svåra att försvara när kostnaden uppenbarligen är väldigt mycket större än nyttan.

[Printzensköld]

I Norge har man beräknat att bara kostnaden för samhället av att ha skolorna stängda är 1,7 miljarder/dag. Har inte sett några beräkningar för övriga delar av samhället men låt oss försiktigt anta att totala kostnaden är 10 miljarder om dagen. Om vi bara för räkneexemplets skull antar att Norges antal döda annars skulle motsvara Sveriges så har de sparat ca 1500 liv under två månader. Med det tidigare räkneexemplet skulle en samhällsekonomiskt motiverad kostnad för det vara ca 7,5 miljarder kr. Alltså, varje dag med stränga åtgärder kostar lika mycket för samhället som hela nyttan över två månader är värd ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

Du tycker att man kan räkna på detta "om man har lust", och öppna upp igen om det inte är hållbart. Under tiden har åtgärderna kostat omkring 50 gånger fler kvalitetsjusterade livsår som man hade kunnat spara i andra delar av samhället med ett bättre resursutnyttjande. Det tur att det inte är du som bestämmer i Sverige!

Jag har principiellt inget emot att översätta människoliv till ekonomiska värden. Man bör dock även här vara ganska säker på vad man gör om man ska använda sig av dylika QALY-beräkningar i stor skala. Kanske det t.o.m vore lämpligt att låta den politiska oppositionen, forskarvärlden, och medborgarna vädra sina åsikter innan man verkställer beslut som leder till höga dödstal baserat på den typen av kalkyler. Med en lockdown har man iallafall en viss tid på sig att både utföra och presentera beräkningar och källmaterial som dessa grundar sig på innan man gasar på.

Tänker du dig att de svenska myndigheterna har använt sig av QALY-beräkningar när man valde strategi?

[Printzensköld]

Jag konstaterar att du inte har några fler argument. Det är löst tyckande och antaganden som står mot den rationella strategin att väga nyttan mot kostnaden, som är svåra att försvara när kostnaden uppenbarligen är väldigt mycket större än nyttan.

Jag tycker mina argument håller och att jag inte behöver fler. Med en initial tidig lockdown ges man fler valmöjligheter. Den behöver inte kosta så mycket om man väljer att hålla den kort. Man kan välja att förlänga den baserat på en rationell strategi där man att väger nyttan mot kostnaden.

[Johannes]

Jag tycker mina argument håller och att jag inte behöver fler. Med en initial tidig lockdown ges man fler valmöjligheter. Den behöver inte kosta så mycket om man väljer att hålla den kort. Man kan välja att förlänga den baserat på en rationell strategi där man att väger nyttan mot kostnaden.

Var tycker du gränsen går när det inte längre är värt det? Om det kostar 10 miljarder om dagen med en lockdown, är det då värt det att ha stängt en vecka (70 miljarder), en månad (300 miljarder), två månader (600 miljarder)? Vad är en "kort" lockdown som du inte tycker kostar så mycket?

[Johannes]

Jag har principiellt inget emot att översätta människoliv till ekonomiska värden. Man bör dock även här vara ganska säker på vad man gör om man ska använda sig av dylika QALY-beräkningar i stor skala.

Behöver man det? Om en initial beräkning visar att det kostar 100 ggr mer än det smakar med en lockdown, behöver man verkligen vara ganska säker? Även om man har fel med en faktor 10 så har man ändå valt rätt.

Kanske det t.o.m vore lämpligt att låta den politiska oppositionen, forskarvärlden, och medborgarna vädra sina åsikter innan man verkställer beslut som leder till höga dödstal baserat på den typen av kalkyler. Med en lockdown har man iallafall en viss tid på sig att både utföra och presentera beräkningar och källmaterial som dessa grundar sig på innan man gasar på.

Man kan vända på det. Om en lockdown troligt innebär att man förlorar 10-100 gånger fler livsår än man sparar, i förlängningen, är det verkligen viktigt att man inte förhastat sätter in en åtgärd som kommer leda till mycket större lidande. Självklart ska alla i samhället få vädra sina åsikter och det är ju precis vad som skett. Oppositionen är enig med de beslut som tagits, forskarvärlden är i viss mån delad, och majoriteten av medborgarna stöder FHM.

Tänker du dig att de svenska myndigheterna har använt sig av QALY-beräkningar när man valde strategi?

Det får du fråga myndigheterna om, men på någon nivå har de givetvis gjort det. Om dödligheten i covid hade varit 50% i Kina hade det ju inte varit någon diskussion, då hade man stängt landet direkt. Någonstans har man ansett att en dödlighet under 1% som främst drabbar de i livets slutskede inte är värd total lockdown.